Lo que no se ha dicho de la Audiencia Pública sobre Salud

Observatorio K.

Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de salud y Seguridad Social

Por: Semanario virtual Caja de Herramientas: http://viva.org.co/cajavirtual/svc0263/articulo03.html

La reciente audiencia pública de rendición de cuentas convocada por la Sala Especial de Seguimiento de la Corte Constitucional sobre el tema de la salud ha sido reseñada por los medios de comunicación con amplitud. Ha quedado claro que existe una crisis profunda y prolongada del sistema de salud, identificada de tiempo atrás por la Corte Constitucional, y que, a esta altura, los gobiernos debieron avanzar en el cumplimiento de las órdenes impartidas en la Sentencia T-760/08, pero no lo han hecho. El actual gobierno presentó más un plan de acción a futuro que decisiones o acciones previas con algún resultado.

 

La Reseña realizada por los medios de comunicación, fue amplia en cantidad pero escasa en reflejar la pluralidad de lecturas que los intervinientes aportaron en la Audiencia. Los medios reflejaron con amplitud los argumentos del gobierno y los órganos de control, pero omitieron los análisis aportados por la sociedad civil y la academia.  Esta omisión, es nociva en este momento, en el que nuevamente la salud de los colombianos es parte de la agenda pública del país, agenda que requiere de deliberaciones públicas amplias y plurales en la búsqueda de las transformaciones que el sistema requiere con urgencia.  Desde allí los medios de comunicación, tienen una enorme responsabilidad en reflejar todos los argumentos que permitan construir una opinión pública bien informada y no solamente en  posicionar una sola mirada, en este caso, la gubernamental.

En resumen, los medios de comunicación se han encargado de mostrar los mecanismos fraudulentos y perversos por los cuales se han venido perdiendo los recursos del sistema y que fueron señalados por los organismos de control que asistieron a la audiencia, si el problema sólo fueran los mecanismo, y no las causas, bastaría con unos cuantos personajes en la cárcel y con ajustes en las normas y procedimientos para evitar nuevos robos.   Sin embargo, lo que no se ha dicho de la audiencia es que varios de los intervinientes, por parte de grupos de la sociedad civil y de la academia, mostraron las causas de estas venas rotas, evidenciando que las reglas están hechas para que los intermediarios, mal llamados aseguradores, puedan extraer sus ganancias sin asumir riesgos financieros.

Lo que se ha dicho: los argumentos del Gobierno y los órganos de Control

Las nueve medidas anunciadas por el ministro de la Protección Social Mauricio Santamaría, se inscriben en la misma lógica de lo que viene ocurriendo con el sistema, de manera que resultan superficiales e insuficientes, como lo muestran otros actores del sistema o los mismos hechos. Por ejemplo, la promesa de unificar los planes de beneficios de manera gradual, a partir de las dos experiencias piloto que se realizan en Barranquilla y Cartagena, choca con lo afirmado por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) sobre la imprecisión e insuficiencia de la información proporcionada por las EPS y los entes territoriales para saber si la póliza (la UPC) es suficiente. Tampoco la promesa de “desactivar los recobros al Fosyga” va a funcionar si se concentra, como dice el Ministro, en el mecanismo del Comité Técnico Científico (CTC) de las EPS, seguido de la Junta Médica de Pares (JPM) de la Superintendencia de Salud, pues las mismas EPS, representadas en la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), mostraron que el volumen de casos desbordará los tiempos establecidos en la Ley 1438 y se convertirá en más y más obstáculos para la atención. El mejor flujo de recursos tampoco parece cierto, pues el Ministro informó que ya se habían girado 200.000 millones de pesos directamente a los hospitales y que se transferirán 1,2 billones de pesos; lo cierto a hoy, es que los hospitales insisten en que la deuda sigue allí y que las EPS se niegan a pagarla.

El único aspecto que el Ministro considera un resultado de sus medidas es una discreta disminución en el monto de los recobros al Fosyga por parte de las EPS en el año en curso, respecto del año anterior. Pero, cabe preguntarse, en medio de investigaciones de todo tipo por parte de los organismos de control, ¿no es obvio que las EPS hayan disminuido los recobros? Por otra parte, se dice que ya están unificados los planes de beneficios para niños y niñas de los dos regímenes, pero el Defensor insiste en que las quejas sobre el asunto no paran; y, aunque los planes sean aparentemente los mismos para las gestantes, la CSR mostró que las mujeres embarazadas tienen el doble de riesgo de morir si están en el régimen subsidiado que si están en el contributivo, y esto en Bogotá, donde no debería haber grandes diferencias.

Las órdenes de la Corte que pretenden superar los dos problemas más importantes, esto es, la actualización para evitar los recobros al Fosyga y la unificación de los planes de beneficios para retirar la inequidad estructural del sistema, siguen sin cumplimiento suficiente. De allí que el magistrado Jorge Iván Palacio cerrara la sesión señalando que, si bien existen acciones puntuales, estas medidas “resultan limitadas y estrechas en un contexto en donde no solo la Corte Constitucional sino las instituciones y la ciudadanía esperan, de las entidades que conforman el sector salud, medidas de carácter estructural que permitan conjurar la gravísima crisis del sistema”. Por su parte, el señor Procurador insistió en que, con las medidas presentadas por el gobierno, “no se revisa el modelo de salud en sus estructuras”, de manera que las soluciones se formulen “desde la lógica del derecho fundamental más que desde la eficiencia económica”.

Los medios han mostrado y siguen informando sobre la serie de mecanismos por los cuales se han venido perdiendo los recursos del sistema y que fueron señalados por los organismos de control que asistieron a la audiencia: información de mala calidad que propicia el pago de servicios prestados a personas muertas o duplicadas en los dos regímenes; sobrecostos en los medicamentos recobrados al Fosyga y pagados sin verificación ni auditoría; sobrecostos exagerados en medicamentos comunes del POS pagados con UPC; tutelas interpuestas para solicitar servicios que están en el POS o como consecuencia de los acuerdos entre las EPS para interpretarlos como No POS; tutelas falsas o de personas inexistentes; contratos de las EPS con prestadores falsos; incumplimiento de la contratación con hospitales públicos por parte de las EPS; retrasos injustificados o no pago de las deudas de las EPS con prestadores públicos y privados; manipulación de registros en el Sistema de Beneficiarios de Subsidios del Estado (SISBEN) por parte de algunos entes territoriales; malversación de fondos del régimen subsidiado; negación de servicios por parte de EPS e IPS, tanto públicas como privadas, entre muchos otros. Con base en esto, se supone que una acción decidida de los organismos de control permitirá superar los problemas. Unos cuantos personajes en la cárcel será lección suficiente y un ajuste en las normas y procedimientos evitará nuevos robos.

Lo que no se ha dicho: la sociedad civil y la academia

Nada más alejado de la realidad. Lo que no se ha dicho de la audiencia es que varios de los intervinientes, por parte de grupos de la sociedad civil y de la academia, mostraron las causas de estas venas rotas que no han sido tocadas ni por el gobierno ni por los organismos de control1. El punto central es que las reglas están hechas para que los intermediarios, mal llamados aseguradores, puedan extraer sus ganancias sin asumir riesgos financieros. Por ejemplo, si hay alguna imprecisión en la definición del plan de beneficios –y siempre las habrá- los intermediarios interpretan a su manera qué está y qué no está incluido, como lo ha demostrado la investigación de la Superintendencia de Industria y Comercio. Como lo que no está en el POS puede recobrarse con creces al Fosyga y los precios de los medicamentos fueron liberados por el gobierno en 2006, las EPS han hecho de los recobros otra fuente enorme de utilidades. Si hay mucha presión para no invertir los recursos de la póliza (la UPC) en el sector financiero o en infraestructura –como ordena la ley 1438- los intermediarios crean nuevas empresas de prestación de servicios o de medicamentos e insumos de todo tipo para sacar las utilidades a través de ellos, sin cometer delito alguno, como lo ha hecho el grupo Saludcoop. Puesto que el pagador, es decir, el Estado, les ajusta el valor de la póliza cada año según el gasto del año anterior, los intermediarios tratan de gastarse toda la póliza y más, para que se las aumenten el año siguiente. Nada más estimulante de sobrecostos que este sistema de recobros, tanto para los servicios POS como para los No POS. Entre tanto, la salud de la población seguirá manga por hombro. Si no hay sistema de información, es porque la información sigue a las facturas y no a las personas. Por eso, la primera causa de enfermedad reportada por ACEMI es “persona en contacto con los servicios de salud”2.

Lo más importante es que el sistema actual no es ni un sistema de seguridad social solidario y universal, ni un sistema de aseguramiento de mercado libre. Es una mezcla que está produciendo efectos perversos que no podrá evitarse si se continúa en la misma lógica. Dos son los grandes mecanismos estructurales que van en contra del derecho a la atención “que se requiere con necesidad”, como ha dicho la Corte: primero, la separación de dos tipos de ciudadanos, dependiendo de su capacidad de pago, esto es, los que pagan la cotización (Régimen Contributivo) y los que no pueden pagar (Régimen Subsidiado). Esta división hace creer que se requiere ser pobre para recibir algún “apoyo” del Estado, mientras el resto paga por lo suyo. Por esta vía, la salud queda atada al derecho de propiedad y no a la condición de ciudadano. Por esta razón el sistema requiere que el pobre demuestre su condición a través del SISBEN para recibir un “subsidio”, más que un “derecho”. Y este subsidio siempre estará atado al volumen disponible de recursos en las arcas del Estado, más ahora con la recién aprobada “sostenibilidad fiscal”. Si hay muchos pobres y poca plata, habrá que ajustar los “derechos” a los recursos, en contra del derecho fundamental autónomo a la salud, declarado por la Corte. Aunque haya una supuesta igualación, el límite de los recursos disponibles irá en contra de las necesidades de atención de quienes más se enferman, que son los pobres.

Segundo, la decisión de entregar a unos intermediarios con ánimo de lucro los recursos recogidos por cotización o por impuestos, que en todo caso son públicos, no agrega valor. Por el contrario, sustrae valor al esfuerzo de la sociedad en su conjunto para enriquecer a unos pocos. Para hacer rentable el negocio, el Estado ha asumido todos los riesgos financieros y ha permitido que los intermediarios se conviertan en cajas negras intocables. Por esto, el regulador, que debería ser el Estado, le paga al intermediario anticipadamente la póliza anual (la UPC) a cambio de un plan de beneficios que nunca se ha costeado realmente ni se ha construido con base en la necesidad. Desde 1995, el POS se construyó con base en el famoso Mapa de Actividades, Procedimientos y Tarifas (Mapipos) que el viejo Seguro Social usaba para contratar prestadores privados, y la UPC se definió por una división simple entre los recursos disponibles por cotizaciones o por impuestos y los potenciales usuarios de los dos regímenes.  En ningún momento se ha hecho lo que pide la Corte y no se podrá hacer, porque no existen enfermedades sino enfermos y cada uno exige combinaciones que no son fáciles de costear a priori.

Por lo anterior, la CSR presentó a la Corte la propuesta de liderar un debate público que permita realmente reordenar, de manera estructural, el sistema de salud hacia la garantía del derecho fundamental autónomo, más allá de la atención de enfermedades y con una perspectiva de prevención y mejoramiento de la calidad de vida. Ella consiste en poner todos los recursos -de cotización y de impuestos- en un Fondo Público Único, autónomo, con personería jurídica, capaz de presentarle cuentas al país sobre su manejo. Este Fondo podría administrarse de manera regionalizada, no tanto en municipios y departamentos, sino atendiendo a las diferencias poblacionales, ambientales, sociales, culturales, económicas y epidemiológicas del país, de las siete regiones conocidas. Desde esta perspectiva, no es necesario tener EPS, ni POS, ni UPC. Sólo se requiere un acuerdo político amplio y legítimo sobre algunas exclusiones. Pero, sobre todo, se requiere separar la relación entre la propiedad de las personas y los beneficios recibidos. La gente pagará al Fondo a través de cotizaciones o de impuestos. Como hasta el más pobre colombiano paga impuestos en cada cerveza que se toma,  a nadie se le podrá decir que por no pagar sólo recibe una parte. Así se podrá garantizar el derecho por la condición de ciudadano y no por la demostración de pago o de pobreza.

Un sistema como éste permite reorganizar el modelo de atención con enfoque preventivo y promocional de la calidad de vida, para evitar que la gente se enferme, mejorar los resultados y disminuir los costos, como lo han demostrado muchos países. Un sistema como éste permite relacionar más fácilmente los servicios de salud y de prevención con los demás sectores que inciden en el mantenimiento de la salud y el desarrollo de las capacidades y potencialidades humanas, como el ambiente, el saneamiento, el agua potable y la educación. Un sistema como este no significa saltar al vacío. La experiencia que ha acumulado el país le permite avanzar en este sentido, siempre y cuando los ciudadanos recuperemos el sentido de lo público, que va más allá de lo estatal. Esto no significa “estatizar” los servicios de salud, pero sí recuperar la red pública que tanto esfuerzo le ha significado al país y complementar algunos servicios con los prestadores privados. Significa una mejor política de talento humano en salud, de formación, de ciencia y tecnología en salud, y de control de los apetitos de lucro de los grandes negocios de medicamentos e insumos en salud.

En fin. Faltó mucho que decir de lo que ocurrió en este importante espacio abierto por la Corte Constitucional. La Sala Seguimiento continuará su labor. Estamos seguros de que no se detendrá en soluciones superficiales o parciales, como lo afirmó el magistrado Palacios en sus palabras de cierre de la Audiencia, y acompañaremos su esfuerzo desde la academia y la sociedad civil.

Edición N° 00263 – Semana del 15 al 21 de Julio de 2011

1 Al respecto, ver la grabación de todas las ponencias presentadas en la Audiencia en la página de la Crte Constitucional: http://www.corteconstitucional.gov.co/

2 ACEMI. Cifras e indicadores del sistema de salud, 2009. EPS asociadas a ACEMI. Sc, Acemi, sf.: 15 (Folleto sin ISBN).

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